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高血压的药物选择

编辑日期:2011-3-15  来源:金寨县人民医院  作者:王明江    阅读次数: 次  [关 闭]
 
高血压的药物选择
   
1. 一线药物的选择   
    ⑴ WHO推荐的一线药物的选择顺序:利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。
    ⑵ 美国JNC推荐的一线药物的选择顺序:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、α受体阻滞剂。
    2.儿童及老年人患者用药
    ACEI为儿童高血压患者降压治疗的首选药物之一。但忌用于肾动脉狭窄的病人,因严重降低肾小球滤过率,可诱发急性肾衰。此外,静滴钙通道阻滞剂尼卡地平对高血压急症有很好的效果,并有人应用于早产儿,未见临床副作用。常用剂量为0.5~2.0μg/㎏·min。
    据研究报道,终生以ACEI治疗高血压,可防止边缘皮层和认识能力的损害。
    治疗老年高血压时降压药物首选利尿剂或钙通道阻滞剂,合并糖尿病或心功能不全时首选ACEI。对单纯收缩压增高者,降压的目标是将收缩压降至140mmHg以下,对合并糖尿病者,血压还应降得更低,即收缩压小于130mmHg。
    3.各类药物的特点
    ⑴ 利尿剂:可损害胰岛素β细胞的敏感性,刺激胰高血糖素释放,增加肝葡萄糖产生,使糖代谢紊乱加重。可引起高血糖、糖耐受不良及胰岛素抵抗等副作用,特别是胰岛素抵抗的产生导致冠心病死亡率及发病率的降低较预期为低,其触发因素是血钾与总钾的降低。低钾会增加心律失常,同时诱发糖与脂代谢障碍,使空腹血糖、餐后血糖及HbAlc升高,使TG、TC、VLDL、LDL-ch升高,HDL-ch降低。因此对已有糖和脂代谢障碍者应避免使用利尿剂。必须使用时,应用小剂量同时注意补钾,或加用ACEI,也可用吲哒帕胺代替噻嗪类利尿剂。氢氯噻嗪降压时用量不超过25mg/d。综合社会效益与临床研究,利尿剂仍为降压治疗的首选药物之一。
    吲哒帕胺与其他利尿剂不同的是,它不仅具有利尿作用,而且还具有钙拮抗作用,此外,尚能促进PGI2合成、抑制血栓素A2的形成、促进血管内皮细胞产生EDRF。对脂质代谢无不良影响,可显著增加高密度脂蛋白胆固醇,但不增加低密度脂蛋白胆固醇。长期应用能逆转左室肥厚。与一般CCB不同的是,它不减慢心率、不抑制心肌收缩力、对血清电解质、尿酸和葡萄糖均无明显影响,无体位性低血压,不减少肾血流量,对血钾影响不明显,能清除氧自由基,对心肌有保护作用。
    ⑵ β受体阻滞剂:可降低原发性及伴Ⅱ型糖尿病的高血压患病率及死亡率,但β2受体阻滞剂可导致胰岛素分泌减少及高血糖。另外因减少肌肉及肝糖元分解,可能延长胰岛素治疗引起的低血糖,并导致血脂升高。而且还能掩盖低血糖症状如出汗、心悸、焦虑、头晕等。一项多中心双盲随机试验证实使用阿替洛尔治疗非糖尿病肥胖高血压病后加剧胰岛素抵抗。但据另一项实验证实nebivolol和阿替洛尔治疗伴Ⅱ型糖尿病高血压病人6个月后胰岛素抵抗无改变。另有研究显示nipradilol不影响高血压病人的胰岛素抵抗。因此,关于β受体阻滞剂对胰岛素抵抗的影响有待进一步的研究。此外,由于本类药物可升高甘油三酯(TG)、降低HDL-ch、延迟VLDL的廓清,因此增加冠心病的危险因素。而且还使糖尿病患者的运动耐力减退、性功能减退。一般认为,糖尿病性高血压病人应避免使用非心脏选择性β受体阻滞剂或大剂量心脏选择性β1受体阻滞剂。
    ⑶ 钙离子拮抗剂(CA)或钙通道阻滞剂(CCB):是对胰岛素抵抗、糖、脂、钾及尿酸代谢无明显正或负面影响的“中性”药物。但硝苯地平可改变胰岛素分泌,巴尼地平和氨氯地平能改善高血压病人的胰岛素抵抗,而维拉帕米与群多普利合用可能是目前较好的选择。其中硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平、拉西地平都不减慢心率,具有强有力的降压作用,并具有很好的扩张冠状动脉作用,不抑制心肌。适用于老年高血压合并冠心病者。CCB对肾脏的保护作用尚无一致的结论,但短效二氢吡啶类药物可引起血压较大的波动,对肾脏的血流灌注稳定性不利。
    ⑷ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):对胰岛素抵抗、血糖及血脂无不良影响,其对肾脏的保护作用是所有降压药物中最肯定的。有些报道还称ACEI对胰岛素抵抗与糖代谢可能有良好影响,使糖尿病患者胰岛素的敏感性增加。
    ⑸ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:其降压效果与ACEI和CCB相当,有良好的耐受性,最大药效3~6周达到。其优点是无咳嗽的副作用、降压平稳、首剂低血压发生率低、不显著影响心率、无水肿及乏力、不影响血糖血脂,可用于老年人。
    ⑹ 选择性α1受体阻滞剂:能部分介导胰岛素的释放,降低血糖和糖化血红蛋白(HbAlc),改善糖耐量,增加胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗。此外,尚能降低甘油三酯、胆固醇和LDL-ch/HDL-ch的比值、升高HDL-ch和增加APOAl/APOB的比值,降低冠心病的危险因素。其副作用是体位性低血压,故首剂应临睡前服用。常用药物如:布那唑嗪、多沙唑嗪、压宁啶和哌唑嗪等。其中压宁啶的体位性低血压较哌唑嗪少,具有外周和中枢降压双重作用机制,不干扰血糖和血脂代谢,可与利尿剂、β受体阻滞剂或CCB合用。
    ⑺ 其它:可乐定仅短暂升高血糖;利血平、甲基多巴和肼屈嗪对糖耐量无明显影响;α2受体阻滞剂能改善胰岛素敏感性;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂洛沙坦可改善高血压病人的胰岛素抵抗。
    4.有益的联合用药
    有益的联合用药不仅能增加疗效,而且还可使副作用降至最低。特别是在Ⅱ型糖尿病肾病中,当血压降到同一水平时,联合用药在降低尿蛋白和阻滞GFR下降方面比单独应用要显著。
    ⑴ ACEI+利尿剂:ACEI可阻断利尿剂激发的肾素-血管紧张素系统活性,不仅使降压作用增强,而且对靶器官也有保护作用。同时还可避免利尿剂对于血脂和碳水化合物代谢的不良副作用。另外,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂也可与利尿剂联合应用。
    ⑵ β受体阻滞剂+利尿剂:β受体阻滞剂可拮抗利尿剂引起的血浆肾素活性增高;利尿剂可降低β受体阻滞剂引起心力衰竭的危险性;β受体阻滞剂能抑制醛固酮释放,可减轻由HCTZ引起的低血钾,但不宜长期应用。因这二类药对脂质和糖代谢均有不良影响,可引起血浆甘油三酯、血糖和尿酸水平增加。
    ⑶ CCB+利尿剂:有矛盾的结果。利尿剂与长效钙通道阻滞剂合用,降压作用增加。拉西地平+HCTZ可治疗老年收缩期高血压。
    ⑷ α受体阻滞剂与β受体阻滞剂合用:对血脂有益,并能解除周围血管收缩和反射性心动过速。此外,α受体阻滞剂也可与利尿剂联合应用。
    ⑸ 二氢吡啶类CCB与β阻滞剂合用,能有效地治疗高血压包括老年单纯性收缩期高血压。而且对心脏有保护作用,改善肾血流动力学,对肾脏也有不同程度的保护作用。且二者均能增加胰岛素的敏感性。
    ⑹ CCB+ACEI:对轻中度高血压及糖尿病肾病和心脏保护都有良好效果。二者联合应用有叠加效应。CCB造成的利钠、利尿及对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活又可以被ACEI阻滞。二者联用,剂量减少,副作用降低。
    5.个体化给药的原则
    在个体化选用药物的时候,应尽可能地采用一日一剂的长效药物(或剂型)。
    其优点是:
    ① 可提高病人的依从性;
    ② 血压控制持续平稳,可减少由于血压波动对重要脏器的损害;
    ③ 防止清晨血压的骤升,减少由此引起的猝死、心脏事件和脑卒中发生的危险;
    ④ 价格可能会相对较低。
    6.高血压的防治策略
    根据目前和长远的需要,应以人群策略为本,辅以个体策略是最符合费用-效益原则的选择。
    7.注意事项
    ⑴ 痛风患者禁用利尿剂。
    ⑵ 妊娠患者禁用ACEI,慎用利尿剂,可以应用β阻滞剂。
    ⑶ 哮喘及肺部慢性阻塞性疾病患者禁用β阻滞剂。
    ⑷ 高甘油三酯血症患者慎用β阻滞剂。
    ⑸ β阻滞剂与异搏定、硫氮卓酮合用,可引起心动过缓、心力衰竭和心脏停搏。与其他CCB尚可合用。
    ⑹ ACEI在用药初期2周左右可因肾小球内压下降导致肾小球滤过率(GFR)一过性下降,但血肌酐一般上升不明显,于1~2个月可自动恢复。如果血浆肌酐(Scr)升高>50%或骤然升高到1.5mg/dl以上应停药。检查原因,如血容量不足、大剂量利尿剂、心输出量不足,去除病因后再用。高血钾的发生率为2.9%,故肾功能不全或Scr>4mg的非透析病人不再使用。独肾和一侧肾血管狭窄者应禁用。    (药材科)


 
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